医保里的“幸福账单”

——新区紧密型县域医共体医保支付改革见成效

兰州新区第一人民医院医护人员为居民义诊。兰州新区报记者姜波 摄

以前看病，总担心费用吃不消，现在可踏实多了。

——患者

改革后，更加注重医疗成本控制与资源合理利用，节约下来的资金可用于医院发展和人员激励，提升了大家的积极性。

——医院院长

兰州新区报记者 姜波

在兰州新区，一场关乎医疗民生的医保支付方式改革，如同一股强劲的春风，吹遍了每一个角落，为紧密型县域医共体建设注入了源源不断的动力，实实在在地改变着当地百姓的就医体验，也让基层医疗机构焕发出勃勃生机。

2024年，兰州新区积极响应国家号召，在省、市医保部门的大力扶持下，踏上紧密型县域医共体医保支付方式改革的探索征途。如今，改革成果已初露锋芒，基层就诊率犹如坐火箭般大幅提升74.7%，县域内就诊率高达88.6%，医保基金使用效率也显著提高。

机制创新 点燃改革引擎

“以前看病，总担心费用吃不消，现在可踏实多了。”在中川镇卫生院就诊的戴大爷满脸欣慰地说道。这般转变，得益于兰州新区创新建立的两项关键机制。

总额预付管理机制率先登场。兰州新区依据过往数据、人口增长态势以及医疗需求的动态变化等多方面因素，科学合理地确定医共体医保基金总额预算。同时，设立了医共体医保基金共管账户，明确了账户管理权限。在省、市医保局的关怀与推动下，兰州新区在全省率先落实医保基金向医共体总额打包预付政策。截至目前，兰州市医保局已分两批次向兰州新区紧密型县域医共体牵头单位下达总额预付资金4087万元。

激励约束机制也不甘示弱。健全医保基金“结余留用、合理超支分担”机制，让医共体从过去被动的“要我控费”摇身一变，成为主动积极的“我要控费”。紧密型县域医共体医保基金年度清算后的合理结余部分，纳入医疗机构服务性收入，医共体内各成员单位可按一定比例共享这笔“红利”，优先用于人员激励、学科建设和设备升级，形成“节约即收益”的良性循环。而合理超支部分，则由医共体各成员单位与医保部门按一定比例分担，巧妙避免了盲目推诿患者或降低服务质量的不良现象。谈及变化，西岔中心卫生院院长苏光伟坦言：“改革后，我们更加注重医疗成本控制与资源合理利用，节约下来的资金可用于医院发展和人员激励，极大提升了大家的积极性。”

举措落地 绽放改革硕果

在新安社区卫生服务中心，周菲正在安心接受治疗。原本她担忧基层医院医疗水平有限、药品供应不足，可这次就医经历却让她彻底改观。“没想到现在基层医院能看的病变多了，药也齐全，转诊还特别方便。”周菲惊喜地感慨道。

这一切都源于兰州新区推行的一系列得力举措。病种向基层下沉行动积极开展，经基层自评、专家评审、卫生健康和医保部门双备案，大量二级病种与丰富药品涌向基层，基层医疗资源得到极大丰富。

针对县域医共体特点，兰州新区精心优化政策支持，进一步规范双向转诊就医管理机制，在全省率先实现医共体内双向转诊只收一次起付线，为患者转诊就医开辟了一条便捷通道。

打破基层医疗机构用药限制壁垒的行动也在火热进行。落实检查检验结果互认，对一级医疗机构就诊患者，若病情需要使用“限二级及以上医疗机构”药品，上级医疗机构相关专科医师开具处方后即可使用并纳入医保报销，保障了双向转诊患者用药的连贯性。

深化多元复合式医保支付改革同样成果斐然。在DRG付费和医共体总额付费的基础上，大力推广中医药日间诊疗，8家基层公立医疗机构被纳入中医药日间诊疗结算试点，6个病种被纳入日间诊疗医保支付范围。

这些举措成效显著。2024年，医共体门诊总量、住院患者、医疗收入分别同比增长10.4%、18.29%、17.27%，尤其是基层医疗机构分别同比增长17.66%、38.01%、24.47%，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗就医新格局已悄然成形。

体系完善 护航改革征程

走进兰州新区第一人民医院医保科，工作人员正通过智能监管系统对医保费用进行实时监控。“作为兰州新区医共体牵头医院，我们现在有了完善的管理考核体系和全方位监管体系。我们的工作变得更规范、更高效了。”医保科负责人田家骅自豪地介绍道。

兰州新区全力完善两大体系，为改革合理规范保驾护航。精心打造管理考核体系，指导医共体牵头医院制定《兰州新区紧密型县域医共体医保资金内部使用管理办法（试行）》，从基金运行管理、基金稽核检查和信息化赋能医保结算等方面作出详细且具体的要求。同时，构建涵盖医疗服务质量、费用控制、分级诊疗等多个维度的医共体医保考核评价指标体系，考核结果与医共体质量保证金返还、医保协议续签等紧密挂钩，有力提升医共体自我管理能力。

建立全方位监管体系也毫不含糊。健全日常巡查、专项检查、智能监控等多种监管形式相结合的制度。指导医共体牵头医院在充分运用智能监管子系统的基础上，搭建完善医保DRG管理系统和医保费用管理内控系统，成功攻克疾病入组率低、诊疗行为不规范、病案首页合规性低等一系列顽固难题。

兰州新区民政司法和社会保障局党组成员、副局长梁晓东满怀信心地表示，兰州新区将持续助力医共体成员单位健全与医保支付方式改革相适配的内部管理机制，协同推进医保基金监管、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格项目改革，为群众呈上更加优质、高效、便捷的医保服务大餐。