提起“三高”——高血压、高血糖、高血脂，大家都不陌生，然而随着人们生活习惯和饮食结构的改变，“第四高”——高尿酸血症正悄无声息地走进我们的生活。

据估计，我国约有1.77亿高尿酸血症患者，其中近60%为18岁至35岁的年轻人，痛风总体发病率约为1.1%，患病人数约1466万。高尿酸血症不仅会引发痛风，还与代谢综合征、高血压、糖尿病、肥胖症等疾病有关，同时高尿酸血症患者患肾脏疾病的风险也相应增加。

从常见慢性疾病的诊治现状看，高尿酸血症规范化诊疗的推广力度及患者依从性不容乐观。明天是世界痛风日，让我们关注高尿酸血症与痛风，警惕危险的“第四高”。

问：何谓高尿酸血症和痛风？

答：正常饮食状态下，不同时间两次检测空腹尿酸水平，男性＞420微摩尔/升、女性＞360微摩尔/升则视为高尿酸血症。

尿酸是人体代谢的垃圾，正常情况下会随着排泄排出体外，没有排出体外的尿酸就会留在血液中，血液中的尿酸含量如果超标，便成了高尿酸血症。

尿酸升高到一定程度，在血液里呆不住了，就会析出尿酸晶体，躲藏在关节、软组织等部位。从体内析出尿酸的那一刻起，高尿酸血症就升级成了痛风。若躲在关节里的痛风“不老实”，引起关节发炎，便是痛风发作。

可以说，高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态。在欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状尿酸盐晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）。

问：哪些因素会引起痛风发作？

答：引起高尿酸血症的原因主要为以下三大类：先天性遗传病、慢性肾脏病、药物、血液系统疾病、恶性肿瘤等明确继发性高尿酸血症的疾病；大量酒精、高嘌呤饮食、高碳酸与果糖饮料等饮食方式；肥胖、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病、高脂血症等伴发疾病。

发病后，该病的常见并发症依次为高血压、肾脏损害、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病等。

问：如何诊断痛风？

答：目前临床上推荐三步法诊断痛风：

第一步，寻找关节滑液或痛风石抽吸物中的尿酸盐晶体。

第二步，如果无法进行关节液镜检，当出现以下典型临床表现时，可临床诊断痛风，包括：足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；既往曾有类似急性关节炎发作；关节肿痛症状出现急剧（24小时内达峰）；关节局部红斑；男性并存在心血管疾病和高尿酸血症。

第三步，当痛风的临床诊断不确定且不能证实晶体时，建议寻找尿酸盐晶体沉积的影像学证据，特别是超声或双源CT。双源CT能准确并特异地识别尿酸盐结晶和其他成分，并定量结晶大小，甚至能发现早期无临床症状的尿酸盐沉积部位及其含量；可用于痛风的早期诊断及检测痛风治疗的效果。

问：如何把握降尿酸的治疗时机？

答：有以下任何一种情况的痛风患者推荐开始进行降尿酸治疗：≥1个痛风石，痛风造成影像学损伤，频繁的痛风发作（≥2次/年）；既往曾经有1次以上的痛风发作，但发作频率小于2次，尿酸＞540微摩尔/升；肾结石患者年龄小于40岁、尿酸＞480微摩尔/升并伴有高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全等。

要注意的是，大多数痛风指南不建议患者在痛风急性发作期使用降尿酸药物，应在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则不必停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。

无症状高尿酸血症患者应首先采用非药物治疗措施控制尿酸水平，即调节饮食、加强锻炼以及控制体重等。

问：尿酸下降就能停药？

答：临床上，很多患者使用降尿酸药物后，尿酸逐步下降至达标范围后常常自行停药，然而没几个月再检查，指标又高到治疗前水平，有人疑惑这到底是怎么回事？

高尿酸血症是一种慢性代谢性疾病，机体代谢异常是引起尿酸升高的主要原因，因此难以彻底治愈，需要长期治疗。所以说，血尿酸控制达标后，降尿酸药物仍需小剂量长期维持。

推荐所有接受降尿酸治疗的痛风患者采用达标治疗策略，并依据连续尿酸检测行药物剂量滴定及后续剂量调整，而不是固定剂量的降尿酸治疗。

推荐痛风患者降尿酸治疗目标为尿酸＜360微摩尔/升，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为尿酸＜300微摩尔/升，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为尿酸＜360微摩尔/升，并长期维持。

当高尿酸血症与痛风患者合并高血压时，降压药首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗。

合并高甘油三酯血症时，降脂药建议首选非诺贝特；合并高胆固醇血症时，降脂药首选阿托伐他汀钙。合并糖尿病史，优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物，次选不升高尿酸的药物。

问：高尿酸血症和痛风会遗传吗？

答：高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病，是一种多基因相关的疾病，具有一定的家族聚集患病现象。

研究发现，尿酸水平遗传可能性为27%至41%，痛风遗传可能性为30%，20%的痛风患者存在家族史。总体来说，痛风的发生与环境因素的关系更为密切。

作者：孔瑞娜

文：孔瑞娜（上海长海医院风湿免疫科副主任医师）图：视觉中国编辑：李晨琰责任编辑：唐闻佳

来源：文汇报